DEDO EN RESORTE  O EN GATILLO

Introducción:

El dedo en resorte, debe su nombre al resalte doloroso y muchas veces audible que sufre el

 mismo a los movimientos de flexión y extensión. Al parecer, Notta, en 1850, fue el primer autor que describió esta entidad, atribuyendo su causa a una diferencia de diámetros entre el tendón flexor y su respectiva vaina, como consecuencia  del engrosamiento de esta última (Figura 1). De ahí que en la literatura, el dedo en resorte se le conozca también como tenosinovitis estenosante.

 

Figura 1. Como consecuencia del engrosamiento de la vaina flexora a nivel de la polea A1, los tendones flexores rozan de forma crónica, formándose estriaciones y nódulos que impiden su perfecto deslizamiento.

Epidemiología:

El dedo en resorte suele presentarse en personas entre los 50 y 60 años de edad, con una relación hombre/mujer de 6/1, aunque la predilección por esta edad y género no está clara. La incidencia de presentar esta patología se sitúa entre el y 3 % de la población, si bien en los diabéticos, esta incidencia alcanza hasta el 10 %.

Etiología:

  Diversas causas pueden provocar un dedo en gatillo, aunque la verdadera etiología se desconoce. Una de las posibilidades de producción sería la repetición de movimientos del dedo junto con traumatismos locales, aunque se ha observado que en un gran número de personas, presentan esta patología sin tener actividades que requieren esfuerzos contínuos. De ahí que la etiología del dedo sea a menudo multifactorial.

Sea como fuere, en el dedo en resorte, existe una inflamación e hipertrofia de la vaina sinovial que progresivamente restringe el deslizamiento del tendon flexor.  En cada dedo, esta vaina sinovial se ve reforzada por un sistema de poleas, anulares y cruciformes, que maximizan la fuerza de los tendones flexores, haciendo eficiente la movilidad del dedo. La primera polea anular se localiza a nivel de la cabeza del metacarpiano (polea A1) y es la verdadera responsable del dedo en resorte, aunque en ocasiones excepcionales, son las poleas A2 y A3 las causantes del mismo, así como la aponeurosis palmar (Figura 2).

  

Figura 2. Sistema de poleas digitales. A1, A2, A3, A4, A5: poleas anulares. C1, C2, C3: poleas cruciformes.

Diagnóstico:

  En general, el primer síntoma que presenta el paciente con un dedo en resorte típico, es un dolor en la base del dedo, justo por encima de la cabeza del metacarpiano. Dicho dolor, además, suele acompañarse de una dificultad a la extensión del dedo después de flexionar el mismo (Figura 3). Sin embargo, si se consigue la extensión, ya sea por si misma o bien ayudándose con la otra mano, se percibe un crujido característico que recuerda al “clic” que se oye cuando se aprieta el gatillo de una pistola. De ahí que el dedo en resorte se le conozca también como dedo en gatillo.

 

Figura 3. Actitud en flexión que adopta el dedo en resorte y la dificultad existente en extender el dedo.

  El dolor, que es selectivo, se localiza a nivel de la polea A1, justo por debajo del pliegue digitopalmar, por encima de la cabeza del metacarpiano correspondiente. En el pulgar, se localiza en el pliegue proximal palmar de la articulación metacarpofalángica.

  Los estudios complementarios, especialmente los de la imagen, son innecesarios en pacientes sin antecedentes traumáticos y/o con enfermedad inflamatoria crónica.

Tratamiento:

  El tratamiento inicial del dedo en resorte debe ser conservador. Este puede llevarse a cabo mediante inmovilización, antiinflamatorios no esteroides (AINE) y/o infiltraciones con corticoides.

  El principo terapeutico de la inmovilización en el dedo en resorte, es el de evitar la fricción excesiva del tendón dentro de su polea A1, hasta que el proceso inflamatorio desaparezca.

Sin embargo, la mayoría de autores, incluidos nosotros, consideramos que este tratamiento inmovilizador, solo tiene cabida en aquellos pacientes que rehusan la infiltración con corticoides.  Al respecto, esta última, descrita en 1953 por Howard et al., es el tratamiento de elección antes de recurrir a la cirugía, pues se obtiene un alto índice de buenos resultados, especialmente en pacientes no diabéticos y cuya sintomatología no exceda de los 6 meses de duración.

  La infiltración debe efectuarse directamente dentro de la vaina sinovial, aunque también es efectiva si se realiza extrasinovialmente, minimizando el riesgo de daño tendinoso (Figura 4). Sin embargo, la ruptura tendinosa tras una infiltración es excepcional. Otras complicaciones posibles son la atrofia de la grasa subcutánea, hipopigmentación, elevación transitoria de la glucemia en pacientes diabéticos e infección.
 

Figura 4. Infiltración del dedo en resorte.

Si después de una infiltración bien realizada, se reprodujeran los síntomas a los pocos días de la misma, creemos que es inútil proceder a una nueva infiltración. Sin embargo, consideramos que pueden efectuarse hasta tres infiltraciones en el periodo de 1 año antes de decidirse por la cirugía.

La liberación quirúrgica de la polea A1, principal causante de la estensosis de los flexores, puede realizarse por vía percutánea o a cielo abierto. Nosotros la realizamos a cielo abierto.

Bajo anestesia locoregional endovenosa y/o axilar, y con expresión sanguínea mediante manguito neumático, se procede a practicar una incisión longitudinal de 1.5 cm de longitud, centrada en el punto medio de la cabeza metacarpiana, cuyo orígen se inicia a unos 3 mm distales al pliegue digital palmar de la mano y finaliza a unos 3 mm proximales al pliegue digitopalmar del dedo afecto. En el pulgar, se sigue el pliegue proximal palmar de la articulación metacarpofalángica (Figura 5).

Figura 5. Incisiones utilizadas en la liberación quirúrgica de la polea A1.

  Seccionada completamente la polea A1, mediante un mosquito extraemos el flexor superficial y lo tiramos fuertemente hacia arriba. Con esta maniobra, si hubiera quedado un resto de polea, acabamos por romperla y así evitamos la recurrencia del dedo en resorte (Figura 6).

Figura 6.Extracción y tracción hacia arriba del flexor superficial, con el fin de completar la sección roma de la polea, en el caso de una sección incompleta con tijeras.

A continuación, aunque no es necesario, realizamos lo mismo con el flexor profundo. Observaremos en la mayoría de ocasiones, que solo el flexor superficial es el que está afectado, objetivando pequeñas fisuraciones y desflecamientos de la parte más palmar del tendón, lo que traduce el efecto de fricción entre éste y su polea.

  Finalizada la intervención, se colocan tres puntos simples de prolene 5/0 y se inmoviliza la mano con un vendaje semicompresivo, incluyendo el dedo adyacente. En el pulgar, se coloca el mismo tipo de vendaje, tipo escafoides.

  A los 4-5 días, se retira el vendaje para inspección de la herida, y se coloca un apósito simple (tirita) para que el paciente pueda movilizar activamente el dedo. Asimismo, se permite realizar la higiene de las manos. No se recomienda colocar ningún antiséptico en la herida. Sólo aguja y jabón y dejar la herida bien seca.

 

 

ARTROSIS DE LAS ARTICULACIONES INTERFALANGICAS DISTALES DE LOS DEDOS DE LA MANO

Introducción:

Sin lugar a dudas, la afectación degenerativa de las articulaciones interfalángicas distales (IFD) de los dedos, constituye la localización más frecuente de este proceso, siguiendole en orden de frecuencia la artrosis de la base del pulgar, que afecta la articulación trapeciometacarpiana. De hecho, es común observar  en una misma persona la afectación de ambas articulaciones (Figura 1).

Figura 1. Artrosis de las articulaciones interfalángicas distales y de la trapeciometacarpiana del pulgar en una misma paciente.

Diagnostico:

En general, la mayoría de las personas que presentan este tipo de artrosis son mujeres de mediana edad, aunque en una gran proporción son gente mayor. El motivo de la consulta siempre es el dolor más que la deformidad. Este se localiza en el dorso y suele acompañarse de cierto enrojecimiento, lo que da fe de la inflamación existente (Figura 2).

Figura 2. Aspecto que ofrece un dedo con signos inflamatorios secundarios a una artrosis de la IFD.

El dolor suele ser persistente e impide realizar las tareas cotidianas diarias, como escribir, asearse, etc. En casos avanzados, se presentan unos nódulos a cada lado de la articulación (nódulos de Heberden) y deformidades, las cuales afean el aspecto cosmético de la mano. Sin embargo, el diagnostico debe realizarse mediante el exámen radiográfico, en el que puede observarse los signos típicos de la artrosis: pinzamiento articular, esclerosis del hueso subcondral y presencia de excrecencias óseas yuxtaarticulares (osteofitos)   (Figura 3).

Figura 3. Estudio radiográfico del pulgar con artrosis de la IFD. A) proyección anteroposterior. B) proyección lateral.

Tratamiento:

La artrosis de las IFD de los dedos de la mano suele evolucionar a brotes, es decir, periodos con dolor intenso seguidos de periodos sin sintomatología dolorosa. Pues bien, el tratamiento debe ir encaminado a minimizar en lo posible los periodos donde el dolor se hace presente. Para ello, existen varias modalidades de tratamiento, desde la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) hasta los baños de parafina. A pesar de ello, en ocasiones el dolor no calma, motivo por el cual se pueden dar corticoides orales a dosis mínimas y con pauta decreciente durante unos días, siempre y cuando el o la pasciente no presente antecedentes y/o enfermedades que contraindiquen la toma de estos fármacos. Por último, si con todas estas medidas, el dolor se hace persistente e incapacitante, tenemos el recurso de la cirugía. Esta, comprende la fusión de la articulación (Artrodesis) (Figura 4).

                              

Figura 4. Artrodesis de la IFD del pulgar. A) imágen preoperatoria. B) imágen postoperatoria.

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

  Con el nombre de Síndrome del Túnel Carpiano (STC), se conoce una patología que consiste en la compresión del nervio mediano a su paso por la muñeca (Figura 1). Descrita en 1854 por Paget, el STC constituye la forma más común de neuropatía por compresión periférica. Si bien la causa exacta de la compresión se desconoce, se cree que el déficit del flujo microvascular del nervio es la principal causa de la aparición de los síntomas.

 Figura 1. Esquema que muestra el Nervio mediano a su paso por el túnel carpiano. Este túnel está formado por los huesos del carpo y el retináculo flexor. Obsérvese que, además del nervio mediano, discurren también los tendones flexores de los dedos.

  Por lo general afecta a las mujeres, después de la menopausia, aunque también es bastante común durante el tercer trimestre de gestación, y suele ser bilateral.

  En cuanto al diagnóstico se refiere, la sintomatología es bastante característica. La paciente refiere hormigueos en la punta de los tres primeros dedos (pulgar, índice y medio) que la despiertan por la noche y que la obligan a agitar la mano o a frotarse los dedos (Figura 2). Esta sintomatología se repite casi a diario, motivo por el cual se solicita ayuda al especialista.

  El médico que visita a la paciente, suele solicitarle una prueba llamada Electromiografía, que confirma el diagnóstico. Esta prueba consiste en medir la conducción nerviosa; en el caso de compresión, el tiempo de conducción se enlentece.

                                             

Figura 2. El área que el paciente nota los hormigueos, se ha coloreado en rojo.

  Por lo que respecta al tratamiento, en los casos leves basta colocar una ortesis de muñeca por las noches por espacio de 1 mes (Figura 3).

                         

Figura 3. Ortesis utilizada para inmovilizar la muñeca por las noches.

 En los casos donde la compresión es más severa, esta medida suele ser insuficiente y la mejor opción terapéutica es la descompresión quirúrgica, mediante la sección del retináculo flexor (Figura 4).

                                 

Figura 4. Sección longitudinal del retináculo flexor.

 Dicha operación se realiza ambulatoriamente sin ingreso. El resultado de esta intervención es espectacular, pues en el mismo día de la operación desaparecen los hormigueos de la punta de los dedos. Sin embargo, en los casos en los que la compresión es de larga evolución, la desaparición completa de la sintomatología puede tardar unos cuantos meses.

INTRODUCCIÓN DE LESIONES Y/O ENFERMEDADES DE LA MANO

Según Aristóteles, la mano es el “instrumento de los instrumentos” y tal como argumenta el Dr. Alberto Lluch, “la mano ha hecho al hombre”. Es tan importante la mano, que cualquier lesión y/o enfermedad que recaiga en uno de sus elementos, ya sean óseos,  nerviosos, tendinosos, etc., repercute de forma global en la función de la misma. Es por ello, que resulta imprescindible reconocer y tratar de forma adecuada todas las patologías que afectan esta particular región de nuestro cuerpo, pues de lo contrario, la invalidez que pueden ocasionar puede ser permanente.

No es mi intención dar ninguna lección magistral de todas y cada una de las lesiones y/o enfermedades que puedan darse a nivel de la mano, pues escapa totalmente de la finalidad de este blog. Sin embargo, sí que daré a conocer los aspectos más relevantes de aquellas patologías que, por su frecuencia e importancia, es motivo de consulta en un dispensario de Cirugía de Mano.